CRM Eksikliği Nasıl Uçak Kazasına Neden Olabilir? – Boarding Info

Written by 12:15 Güncel-Gündem, HAVACILIK

CRM Eksikliği Nasıl Uçak Kazasına Neden Olabilir?

7 Ağustos 2020’de, Dubai’de mahsur kalan Hindistanlılar için düzenlenen tahliye uçuşunda, Calicut’a inişin ardından pistten çıkan Air India Express’e ait Boeing 737-800 kazasının nihai raporu açıklandı. Pilotaj hatası ve uçuş emniyetine yönelik bazı operasyonel prosedürlerin ihmal edilmesinin, kazanın ana nedeni olduğu ortaya çıktı.

UÇAKTA NELER YAŞANDI?

VT-AXH tescilli Air India Express’e ait Boeing 737-800 uçağı, AXB 1344 sefer sayılı tahliye uçuşunu gerçekleştirmek üzere Dubai’den (DXB) havalandı. Uçakta, 184 yolcu ve 6 mürettebat bulunuyordu. Kozhikode-Calicut Havalimanı (CCJ)’nin 28 pistine ilk yaklaşma sırasında, kaptan pilot tarafındaki ön cam sileceği kısa süreliğine çalışmayı kesti. Bölgede etkili olan yoğun Muson yağmurları, şiddetli şekilde devam ediyordu. Bu sebeple ilk iniş denemesinde pas geçildi. Mürettebat, pas geçme kararına, pist için gerekli zamanda görüş sağlanamaması ve hava koşullarını gerekçe gösterdi.

Bu esnada başka bir uçak, kuleye, aksi istikametteki pist 10’dan kalkış yapıp yapamayacaklarını sordu. Kulenin bu talebi kabul etmesinin ardından, AXB 1344’ün pilotlarına Pist 10 için bir yaklaşma yapıp yapmayacakları soruldu. AXB 1344’ün mürettebatı, bu soruya olumlu yanıt verdi. Ancak, kuyruk rüzgar şiddeti, kule tarafından bildirilenden çok daha güçlüydü.

Kaptan pilotun süzülme eğiminin altına uçup daha sonra aşırı düzeltme yapmasıyla kararsız hale gelen ikinci yaklaşma sırasında uçak, şirketin maksimum 10 knot olarak belirlediği kuyruk rüzgarının çok üzerinde (15 knot) arka rüzgar etkisi ve hafif yağmurla ıslak piste inmek istedi.

Raporda bu süre “endişe verici derecede uzun” olarak nitelendirildi. 8.858 fit uzunluğundaki pistin neredeyse yarısı olan 4.438 ft’te ancak piste teker koyabilen pilotlar, konma bölgesini 1.000 ft aşmış oldu. Ayrıca frenlemeyi sağlayacak olan thrust reverse sistemi de zamanında aktifleştirilmedi.

Müfettişler, yapılan hesaplamalar ve modellemenin, uçağın o günkü hava koşulları göz önüne alındığında, piste teker koyduğu nokta itibariyle durmasının mümkün olmayacağı sonucunu ortaya koyduğunu belirtti. Zaten Boeing 737-800 de inişin ardından duramadı. Pistten çıkıp gövdesi 3 parçaya bölündü.

KAZA RAPORU NELER SÖYLÜYOR?

Uçak Kazaları Soruşturma Bürosu’ndan (AAIB) Hindistanlı müfettişler tarafından hazırlanan ve 12 Eylül 2021’de yayımlanan 257 sayfalık nihai kaza raporunda, güçlü kuyruk rüzgarı ve düşük görüş şartlarında iniş için yeterli brifingin yapılmadığı ve gerekli hesaplamaların da doğru yapılamadığı bilgisi yer aldı.

Müfettişler, AXB 1344 mürettebatının, kuleden gelen pist değişikliği talebini çok aceleyle kabul ettiklerini ve gerektiği gibi bilgilendirilmediklerini düşünüyor. Mürettebatın, pist değişikliğinin sonuçlarını ve iniş mesafesi, fren ayarı, kuyruk rüzgarı gibi kritik faktörlerin, sonucu nasıl değiştirebileceğini tartışmak için havada tur atmak için yeterli yakıta sahip olduğu da biliniyor.

AAIB, kazanın olası nedenin, uçağın kontrolünü elinde bulunduran kaptan pilotun, stabilize olmayan bir yaklaşmaya devam edip, konma bölgesinin ötesine teker koyması; standart operasyon prosedürlerini (SOP) takip etmemesi olduğunu belirtti. Raporda yardımcı pilotun pas geçme çağrısına rağmen, kontrolleri devralma ve kendi başına pas geçme eylemini gerçekleştirme konusunda başarısızlığına da atıfta bulunuldu.

Mürettebat arasındaki iletişim ve ekip çalışmasındaki sorunlar ile ekip kaynak yönetimi (CRM) konusundaki eksiklerin, bu kazanın oluşumuna önemli katkıda bulunan bir faktör olduğu ve havayolunun çalışma kültüründeki sorunları gösterdiği de raporda yer alan bir başka detay. Hiyerarşi ve kıdemin, havayolunun aleyhine çalıştığı, katı ve kapalı çalışma ortamının, AXB 1344 uçuşunda kokpitteki iletişimin bozulmasına katkıda bulunduğu vurgulandı.

Pas geçme sonrasındaki kritik planlama aşamasında, pist 10 için ikinci yaklaşmanın hazırlanması ve inişin son aşamasında (stabilize edilmiş bir yaklaşıma ve uzun oturuşa doğru sapmaların başlaması) gerekli bilgi ve uyarıların yardımcı pilot tarafından sunulmadığı anlaşıldı. Gerekli düzeltici girdileri verse de yardımcı pilotun, kıdemli pilotun yanında uysal ve iddiasız bir tavır sergilediği bilgisi raporda yer aldı.

Air India Express’teki yetersiz Ekip Kaynak Yönetimi’ne yol açan çalışma kültürü ve mevcut kokpit eğiminin, yardımcı pilotun kokpitte (gerektiğinde) sorumluluk alacak kadar iddialı olmasını önleyerek, kazaya davetiye çıkardığı belirtildi. Müfettişler, Air India Express pilotları için, kaptanın yanıt vermemesi durumunda FO’nun devreye girmesi ve pas geçme senaryosu da dahil olmak üzere, tüm durumlar için kapsamlı simülatör eğitimi önerdi. Ayrıca, havayolundaki eğitmenlerin, pratikte CRM ilkelerini kontrol etmek için rastgele gözlem uçuşları yapması gerektiği belirtildi.

SİLECEK ARIZASI KAZADA ETKEN OLDU!

Arızalı ön cam sileceğinin, görüşü olumsuz etkileyerek kazaya etki ettiği de raporda yer alıyor. Kokpit ekibinin, ikinci bir pas geçme durumunda ve kaptan pilot tarafındaki ön cam sileceklerinin çalışamaz duruma gelmesi halinde, ihtiyaç duyulabilecek alternatif meydanların da konuşulmadığı raporda vurgulandı. Bunun bir SOP ihlali olduğu açıkça belirtildi. Aktif yağmurda, ıslak bir masaüstü (tabletop) pistte, kuvvetli arka rüzgar koşulunda iniş yapılmaya çalışılırken, yaklaşma sırasındaki hataların giderek büyüdüğü vurgulandı.

Pilotların, iniş için ilk yaklaşma sırasında, kabin ekibine yerlerine geçmesini söyleyen “zorunlu” anonsu yapmadığı da anlaşıldı. Bunun çok ciddi bir ihmal ve kabin ekibini tehlikeye atan bir detay olduğu belirtildi. Çeşitli “sistemik arızaların” da kazanın oluşumuna katkıda bulunabileceği ifadesi kullanıldı. Bütün bu hataların, personelin rutin görevleri ihlal etmesine yol açan “emniyet kültürü” eksikliğinden kaynaklandığı yorumu da yapıldı.

Rapor ayrıca, Hindistan Sivil Havacılık Otoritesi’ne, hava trafik kontrolörlerine yönelik, kuyruk rüzgarlarının etkisi ve olumsuz havalarda pist değişikliği yapılırken alınması gereken önlemleri vurgulamasını gerektiren bir eğitim planlamasını tavsiye ediyor.

Kaza sonucunda uçaktaki 190 kişiden, 2’si pilot, 19’u yolcu toplam 21 kişi hayatını kaybetmişti.

(Visited 14 times, 1 visits today)
Close
error: © Copyright Boarding Info