15 Ocak 2023’te, 68 yolcu ve 4 mürettebat ile Nepal’in başkenti Katmandu’dan havalanan ve Pokhara Havalimanı’na yaklaşma sırasında düşen, Yeti Havayolları’na ait ATR 72-500’ün (9N-ANC) yaşadığı trajik kazanın ardındaki neden araştırılıyor.
Kaza ile ilgili yürütülen soruşturma sonucunda ön rapor hazırlandı. Rapora göre, bu korkunç kazanın nedeni, uçağın turboprop motorlarındaki pallerin hatve açısının, pilotlar tarafından yanlışlıkla değiştirilmesi.
Nepalliler tarafından kazayla ilgili yürütülen soruşturmaya, Fransa, Kanada, Avrupa Birliği ve ATR ile motor üreticisi Pratt & Whitney Canada ekipleri de dahil edildi. Uçağın kara kutularından elde edilen uçuş verileri ile kokpit ses kayıt cihazlarının Singapur’da incelenmesi sonucunda, kaza esnasında uçağın gaz kollarının rölanti (idle) pozisyonunda bulunduğu ve pervane açısı olarak da bilinen hatve açısının en düşük ayarda olduğu ortaya çıktı.
Hatve Açısı Neden Değiştirilir?
Gaz açıp kapatmaya gerek kalmadan, pervane açısının değiştirilebilmesi, turboprop motorların daha verimli kullanılmasını sağlarken; pas geçme senaryolarında, motorların olabildiğince hızlı bir şekilde maksimum güce ulaştırılabilmesi için, palleri hazır hale getiriyor.
Nepalli pilotun, palleri yanlışlıkla ayarladığı hatve açısı, normalde motor arızası durumlarında geri sürükleme kuvvetini en aza indirmek için kullanılıyor.
Kaza Anında Kokpitte Neler Yaşandı?
Uçuş sırasında kaptan pilot koltuğunda oturan pilot, yeni açılan Pokhara Havalimanı için eğitim (familarization) ve ve alıştırma uçuşları yapıyordu. Sağ koltukta deneyimli bir öğretmen pilot, arkadaki gözlemci koltuğunda da başka bir pilot oturuyordu.
Bu uçuş, aynı gün içinde, aynı ekip tarafından aynı rotada gerçekleştirilen üçüncü uçuştu.
Katmandu’dan kalkış, tırmanış, seyir ve alçalma safhaları normal şekilde tamamlandı. Kokpit ekibi, Pokhara Havalimanı kulesi ile ilk temas kurduğunda, Pist 30 için iniş izni aldı. Ancak daha sonra, kokpit ekibi kuleden Pist 12 için iniş izni istedi ve bu talep, kule tarafından onaylandı.
İniş öncesi, ATR 72, 6,500 ft irtifadan 721 ft’e kadar alçaldı. Flaplar 15 derece açıldı ve iniş takımları sorunsuz şekilde açıldı. Kaptan pilot, otopilotu devreden çıkardıktan sonra, öğretmen pilottan 30 derece flap ayarı yapmasını istedi. Gaz kollarını geriye çekti. Bu sırada öğretmen pilot, flap kolunu 30 dereceye getirmek yerine, flap kolunun hemen yayındaki ‘condition’ olarak adlandırılan hatve açılarını ayarlayan kolları geriye doğru çekti. İnişe odaklanan kaptan pilot, bu yanlış hamleyi fark edemedi. Bu esnada, her iki motordaki pallerin dönüş hızı aynı anda %25’in altına düştü. Tork (Tq) değeri ise %0’a doğru hızla inişe geçti.
Ön rapora göre, iniş esnasında ileride olması gereken hatve kolları, geri çekildiği için, uçak çok hızlı bir şekilde süratsiz kalarak stall adı verilen anormal duruma girdi. Kaptan pilot, daha sonra durumu kurtarmak için, uçağın takatini artırmak üzere hamle yapsa da uçağın havada tutunmasını sağlayamadı.
Kara kutudaki verilere göre, bu noktada her iki motordaki pallerin dönüş hızı değeri Hesaplanmayan Veri (NCD) olarak kaydedildi ve her iki motorun torku da %0 olarak kaydedildi. Pallerin hatve açısı bu ayardayken, motorlar itki üretemezdi. Pilotlar, bu esnada kuleye her iki motordan da güç alamadıkları bilgisini verdi.
Uçak 368 ft irtifadayken, gaz kolları önce 62 dereceye, ardından maksimum güç konumuna yükseltilerek, motorların yüksek basınç türbin hızı %73’ten %77’ye çıkarıldı. Ancak 311 ft irtifaya gelindiğinde, uçakta, lövyeyi sarsarak pilotları stall konusunda ikaz eden sistem devreye girdi.
Aniden sola yatan ATR72’nin radyo altimetresinden 200 ft irtifa uyarısı alındı ve daha sonra kara kutudan, uçağın yere çarpma sesi duyuldu. Alçak irtifada süratsiz kalan uçak, pistin yakınına düştü.
Nihai Raporun Hazırlanması Zaman Alacak
Soruşturma komisyonu, kazaya neden olan tüm koşulları tam olarak anlayabilmek için hem teknik hem de insan faktörlerinin inceleneceğini belirtti.
Soruşturma sonucunda, tüm verilerin analizi ile nihai kaza raporunun hazırlanmasının zaman alacağı düşünülüyor. Bu arada, Nepal sivil havacılık otoritesi, soruşturma devam ederken, uçuş emniyeti açısından, bazı önlem ve değişiklikleri de hayata geçirdi.
Bu adımlar arasında, kısa kalkış ve iniş yapılan havalimanlarına operasyon yapan uçaklar için stabilize yaklaşma yüksekliği gerekliliklerinin gözden geçirilmesi bulunuyor. Ayrıca bu yaz sezonundan itibaren, Viking Air Twin Otters ve Let L-410 gibi kısa kalkış türleri dışındaki uçaklar, kontrollü havalimanlarında, aletli uçuş kuralları kısıtlamalarıyla karşı karşıya kalacak.
Ayrıca düzenleyici kurum, yorgunluk riskini en aza indirmek için mürettebatın uçuş görev süresi sınırlamalarını da gözden geçiriyor. Pilot yeterlilik kontrollerini çevreleyen kurallarda da değişiklikler yapılması bekleniyor.
