ABD Federal Havacılık İdaresi (FAA) tarafından, 2018 ve 2019 yıllarında yaşanan iki ölümlü 737 MAX 8 kazasının ardından, Boeing’deki emniyet kültürünü incelemek üzere görevlendirilen bir ekip tarafından hazırlanan rapor, şirket için 53 farklı öneri içeriyor.
1 Mart 2023’te, Washington’daki FAA genel merkezinde ilk kez toplanan ekip, Boeing’in emniyet kültürü, emniyet yönetimi sistemleri (SMS) ve Organizasyon Atama Yetkisi (ODA) konularına odaklanan bir rapor hazırlamak üzere yola çıktı. Ekip, aynı zamanda havayolu ile seyahat eden halkın emniyeti için endişe yaratabilecek diğer konuları da değerlendirmeyi amaçlıyordu.
Uzman ekip, havacılık sektörünün dört bir yanından üreticilerin, havayollarının ve sendikaların temsil edildiği farklı temsilcilerin katılımı ile oluşturuldu.
Yürütülen çalışmaların bir parçası olarak, 4.000 sayfadan fazla Boeing belgesi incelendi, 250 görüşme gerçekleştirildi ve altı farklı tesiste görev yapan Boeing çalışanlarıyla toplantılar yapıldı.
Hazırlanan 50 sayfalık rapor, 26 Şubat 2024’te yayımlandı. FAA, hazırlanan raporun kapsamlı bir şekilde incelemesi sürecine derhal başlanılacağını ve raporda yer alan tavsiyelerle ilgili olarak, sonraki uygun adımların belirleneceğini duyurdu.
Raporda Hangi Bulgular Yer Aldı?
Uzman ekip tarafından hazırlanan raporda Boeing’in üst yönetimi ile diğer personel arasında “emniyet kültürü” konusunda bir “kopukluk” gözlemlendiği belirtildi.
FAA tarafından bir kuruluş veya şirkette sertifika verme gibi görevleri yerine getirmek üzere yetkilendirilen ODA Birimi Üyeleri de dahil olmak üzere görüşülen kişiler, Boeing’deki emniyet sistemlerinin “açık iletişimi” ve “misilleme yasağını” mümkün kılıp kılmadığını sorguladı.
Çalışma ekibi, Boeing’in SMS’inin, Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü (ICAO) ve FAA tarafından belirlenen kuralları yansıttığını; ancak Boeing’in emniyet prosedürlerinin, tüm çalışanların rollerini anlayacağı şekilde yapılandırılmadığını tespit etti.
Raporda, prosedürlerin ve verilen eğitimin “karmaşık” olduğu ve “sürekli değişim halinde” olmasının kafa karışıklığı yarattığı vurgulandı.
Ekip, ODA yönetiminin yeniden yapılandırılmasının, UM’lerin “bağımsızlığına” işaret ettiğini belirtmesine rağmen, “özellikle maaş ve izin sıralaması açısından” hâlâ misilleme fırsatları bulunduğunu belirtti. Hazırlanan raporda, yaşanan bu durumun, UM’lerin kendilerine devredilen işlevleri etkili bir şekilde yürütme yeteneğini etkilediği belirtildi.
Raporda ayrıca, uçağın tasarımı ve operasyonu konusunda pilotlardan gelen girdi eksikliğinin olduğu öne sürüldü.
Boeing’in Bundan Sonraki Adımları Ne Olacak?
Çalışma ekibi, Şubat 2024’te tamamladığı raporunda toplamda 27 bulgu ortaya koydu.
Raporda, soruşturmanın çalışmaları sırasında “birkaç kez” herhangi bir olay veya kazayla ilgili olmayan, Boeing ürünleriyle ilgili ciddi kalite sorunları tespit edildiği kamuoyuna duyuruldu.
Ekibin verdiği 53 tavsiye arasında, Boeing’in “bölgeden sahaya farklılıklara özellikle dikkat ederek, personelin SMS çalışmaları konusunda farkındalığına yönelik önlemler ve ölçümler geliştirmesi” gerektiği yer aldı.
Ayrıca Boeing’in “emniyet programlarıyla ilgili belgeleri ve süreçleri, şirketin her seviyesindeki çalışanlar tarafından açıkça anlaşılması ve takip edilmesi için uyarlaması” gerektiği de belirtildi.
Boeing’e altı ay içinde, raporda önerilen tavsiyeleri gözden geçirmesi ve her tavsiyeyi “kapsamlı bir şekilde” ele alan bir eylem planı geliştirmesi gerektiği de ayrıca tavsiye edildi.
FAA, bu raporu hazırlarken, bu kapsamlı incelemeyi tamamlayan uzman ekip üyelerinin sıkı çalışmasını ve özverisini takdir ettiğini duyurdu. Boeing’in en yüksek emniyet standardında tutulmasını sağlamaya devam edileceği ve şirketin bu tavsiyeleri kapsamlı bir şekilde karşılamasını sağlamak için çalışacakları bilgisi de paylaşıldı.
Boeing’in Rapora Yanıtı Ne Oldu?
Hazırlanan rapora yanıt olarak Boeing sözcüsü şu ifadeleri kullandı: “Tüm çalışanları, seslerini paylaşmaya teşvik eden ve güçlendiren bir emniyet kültürü geliştirmek için önemli adımlar attık. Ama yapılacak daha çok işimiz var. Emniyet ve kalite programlarımızı iyileştirmeye yönelik kapsamlı çabalarımızı sürdürürken, yapılan değerlendirmeleri ve ortaya çıkan raporu dikkatle inceleyip, tespit edilen bulguladan ders alacağız.”
Boeing’in emniyet prosedürleri, Alaska Havayolları’nın Boeing 737 MAX 9 uçağına ait acil çıkış kapısının, 5 Ocak 2024’te seyir halindeyken patlayıp uçaktan ayrıldığı korkunç olaydan bu yana daha fazla inceleme altında.
