Avustralyalı Qantas’a ait VH-ZNJ tescilli Boeing 787-9 uçağının, 22 Eylül 2021’de Melbourne’den Los Angeles’a yaptığı 14 saatlik uçuşun ardından, uçağın motor kaportası üzerindeki dört statik portun, bant ile kapalı olduğu tespit edildi.
Statik portların görevi, uçaktaki çeşitli gösterge ve sistemlerin sağlıklı çalışması için, seyir esnasında dış ortamdaki hava basıncı verilerini sağlamak. Ancak gövde ve dikey stabilizer üzerindeki statik portlar, dış ortamdaki statik basıncın ölçülmesinde birincil role sahip. Motor kaportası üzerindeki statik portlar üzerinden ölçülen basınç verileri yalnızca uçağın motor elektronik sistemleri için veri topluyor. Ayrıca diğer statik portlardan ölçümlenen verilerin güvenilir olmadığını kontrol amaçlı olarak kullanılıyor.
Boeing, uçak 7 gün ve daha uzun süre yerde kalacak uçaklarda, kontaminasyonu önlemek için bu portların kapatılmasını öneriyor. Park prosedürleri, pitot tüplerine koruyucu kılıflar takılması ve statik portların kapatılmasını içeriyor. Qantas ise bu talimatı “normal” park etme prosedürüne de dahil ederek uçuş emniyetini artıran bir hamle yapmış. Ancak bu uçuşta prosedürlerin dışına çıkılmış ve kazaya davetiye çıkarılmış.
Soruşturma sonucunda olaylı uçuştan bir gün önce, bir teknisyenin kaporta üzerindeki statik portları ‘before remove flight-uçuştan önce kaldır’ etiketi ile kapattığı; başka bir teknisyenin, uçağı yeniden uçuşa hazırlarken etiketi kaldırma prosedürünü atladığı anlaşıldı. Kokpit ekibi veya kalkış öncesi uçağı kontrol eden diğer ekiplerden hiç kimsenin bunu fark etmediği ortaya çıktı.
Neyseki uçuş sorunsuz tamamlandı. Olayın ardından, Qantas, tüm teknik ekibe kaportasının statik bağlantı noktalarının yerini ve bunların kapatılabileceğini vurgulayan notlar dağıttı.
Teknik ekiplerin, uçuş öncesi mutlaka bir dış kontrol yapmayabileceğine dikkat çekildi ve uçağın uçuşa hazır olup olmadığını değerlendirme konusunda etkili bir son savunma hattı oluşturmak için, kokpit ekibinin dikkatli olmasının önemi vurgulandı.
ATSB ayrıca Qantas’ın kendi prosedürlerinin uçağın tüm statik portlarını tanımlamadığını ve uçağı yeniden uçuşa hazırlama prosedürünün, Boeing prosedürlerine tam anlamıyla uygun olmadığını tespit etti. Bu durumun, uçuş öncesi hangi portların kapanacağı ya da kontrol edileceği konusunda farklı yorumlara neden olduğu belirtildi.
Uçağın “park edilme” ve “yeniden uçuşa hazırlama” işlemleri için gerekli talimatlar, Boeing’in prosedürlerine atıfta bulunacak şekilde değiştirildi.
Soruşturma raporunda ayrıca, Boeing’in önerilen prosedürüne göre, kuvvetli rüzgarlarda bu etiketlerin uçaktan ayrılmasını önlemek için statik portların üzerine bu etiketlerin yapıştırıldığı belirtildi.
Boeing 787-9 uçaklarının gövdesinde altı, motor kaportasında dört ve stabilizer üzerinde dört adet statik basınç portu bulunuyor.
Etiketin yapıştırılmış olmasının, görünürlüğünü azalttığı ve bu yüzden atlandığı düşünülüyor. Uçuş emniyeti açısından böylesi kritik görevleri gerçekleştirirken, bu olayda olduğu gibi yanlış yorumlamaları ve hataları önlemek için, prosedürlerin açık ve net olmasının ne kadar önemli olduğunu gösteren bir olay olarak kayıtlara geçti.
Benzer bir olay dört yıl önce yine Avustralya’da meydana geldi. Temmuz 2018’de Malaysia Airlines filosundaki Airbus A330-300, üç pitot tüpündeki koruyucu kılıflar çıkarılmadan Brisbane’den (BNE) ayrıldı. Kalkışın hemen ardından uçağın hava hızı göstergeleri ciddi tutarsızlıklar gösterdi. Kokpit ekibi Brisbane’de görevli hava trafik kontrolörlerinin yardımıyla geri dönüş kararı aldı ve güvenli bir şekilde indi.
